Síndrome de Cushing: ¿Prueba de Estimulación con Acth o Supresión con Dexametasona?
El Síndrome de Cushing o hiperadrenocorticismo (HAC) es una endocrinopatía caracterizada por una hipersecreción de cortisol de forma persistente, apareciendo fundamentalmente en animales geriátricos y siendo más común en perros que en gatos.
Entre los principales tipos de hiperadrenocorticismo se encuentran:
Hiperadrenocorticismo pituitario dependiente (HPD): se produce por una secreción excesiva de ACTH por parte de la glándula pituitaria a consecuencia de un adenoma o hiperplasia de la hipófisis, y representa el 80-90% de los casos de HAC. Estos niveles elevados de ACTH provocan una hiperplasia bilateral de las cortezas adrenales que secretan cantidades excesivas de cortisol.
Hiperadrenocorticismo adrenal dependiente: causado por tumores adrenales unilaterales, y ocasionalmente bilaterales, que provocan una excesiva secreción de cortisol y suponen el 10% de los casos espontáneos de HAC.
Hiperadrenocorticismo adrenal dependiente de la hormona luteinizante: la hormona luteinizante o LH puede inducir esteroidogénesis, hiperplasia y tumorigénesis adrenal a través del estímulo sobre el receptor constitutivo de la LH en la corteza adrenal.
Hiperadrenocorticismo iatrogénico: se debe a la administración exógena de glucocorticoides para controlar enfermedades alérgicas o inmunomediadas, y en algunos casos, se resuelve cuando los glucocorticoides dejan de ser administrados.
Para llegar a un diagnóstico clínico, es necesaria recaudar una serie de información que nos acerque a él, de modo que el primer paso para el diagnóstico es la sospecha clínica de la enfermedad mediante una anamnesis que incluya edad, sexo, raza, historia clínica y examen físico. Entre los signos clínicos más frecuentes aparecen poliuria, polidipsia, abdomen en péndulo, alopecia simétrica bilateral, polifagia, jadeo, hepatomegalia, debilidad muscular e hipertensión arterial.
Pero, para poder tipificar el HAC vamos a recurrir a unas pruebas endocrinas, que nos ayudarán a confirmar el diagnóstico. Para ello se emplean:
Prueba de estimulación con ACTH: de sensibilidad y especificidad elevada (57-95% y 86-93% respectivamente), destaca por su rapidez y la posibilidad de diagnosticar un HAC iatrogénico. En cambio, esta prueba no permite diferenciar entre Cushing adrenal y Cushing hipofisario. La prueba se basa en administrar ACTH sintética IV o IM a dosis de 0,25mg/perro, de modo que se mide el cortisol sanguíneo una hora antes y una hora post administración de ACTH. Valores de cortisol >22microgramos/dL es muy sugestivo de Cushing.
Supresión con dexametasona a dosis bajas: es de elección para el diagnóstico de HAC y está indicado para el diagnóstico de HAC espontáneo o no iatrogénico. Para ello, primero se extrae sangre para la determinación del cortisol basal y luego se administra 0,01mg/kg/IV de dexametasona y se extrae sangre a las 4 y a las 8 horas post-dexametasona. En perros con HAC pituitario dependiente, presentan supresión a las 4 horas y valores altos de cortisol a las 8 horas (>1,4microgramos/dL), confirmando así HAC de origen hipofisario y excluyendo pues HAC de origen adrenal.
Cociente cortisol / creatinina en orina: es útil para diferenciar Cushing de origen adrenal y de origen hipofisario. Para ello se necesitan 3 muestras de orina obtenidas en un intervalo de 24 horas de modo que entre la segunda y tercera muestra se realice además una supresión con dexametasona a dosis de 0,1mg/kg vía oral cada 8 horas (3 dosis). El tercer día se recoge la muestra de orina y se guarda en refrigeración, de modo que los dos primeros resultados informan de la presencia de Cushing mientras que el tercer resultado aporta información sobre el origen; un resultado <50% del valor medio basal indica HPD mientras que un resultado del valor medio basal indica tumor adrenal.
A la hora de diagnosticar un Cushing, es interesante no solo llegar al diagnóstico de hiperadrenocorticismo sino además poder determinar si es de origen pituitario o por un tumor adrenal. Aunque no existe ningún test laboratorial que presente una sensibilidad y especificidad del 100%, el diagnóstico definitivo radica en una interpretación conjunta con el cuadro clínico, pruebas de imagen y combinación de diferentes pruebas endocrinas diagnósticas.
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